1970_1999 - Trent'anni di lettura dei sedimenti urinari, con quel che precede e quel che segue

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"1970_1999 Trent'anni di lettura dei sedimenti urinari, con quel che precede e quel che segue"

Nell'Istituto della Patologia Medica Torinese, nell'immediato dopo guerra, la lettura dei sedimenti urinari era eseguita nel laboratorio centrale, su microscopi condivisi tra medici di varie specializzazioni.

Alberto Amerio, dal 1942 primo medico in quell'Istituto, allora diretto dal professor Pietro Sisto, ad orientare il proprio interesse verso le problematiche nefrologiche, ottenne qualche anno dopo un piccolo locale nei sotterranei del padiglione, da adibire a laboratorio dedicato.

In quel vano, nel 1946, uno studente frequentatore, Antonio Vercellone, si cimentò con provette, beute, pipette e matracci, nella determinazione delle clearances del tiosolfato e del PAI, per preparare la sua tesi "Significato ed interpretazione delle Clearances Renali", con cui si laureò nel 1948, dando inizio alla sua prestigiosa carriera di nefrologo, che lo porterà poi a diventare, in quella specialità, il caposcuola torinese apprezzato da tutti.

Alcuni anni dopo, nel 1956, un giovane studente di medicina, Giuseppe Piccoli, chiese un giorno alla sorella, già medico, cosa fossero le clearances e le prove di funzionalità renale. La sorella, pediatra, lo mise in contatto con una sua amica e collega, Maria Grazia Lunnel, che frequentava l'Istituto di Patologia Medica collaborando con Amerio e Vercellone e che, per meglio rispondere al quesito del giovane studente, lo invitò in ospedale a parlare con Vercellone. Questo incontro indusse il giovane a chiedere di poter frequentare l'Istituto per fare il proprio tirocinio in quel gruppo, al quale si era da poco, nel 1955, aggiunto un neolaureato, Franco Linari.

La difficoltà ad accedere liberamente all'uso dei microscopi d'Istituto, indusse Piccoli ad acquistare un piccolo microscopio, con i propri guadagni ottenuti dando ripetizione di latino, mettendolo poi a disposizione nel modesto laboratorio nefrologico.

Esso andò ad aggiungersi allo scarno strumentario diagnostico dell'epoca, affiancandosi all'ureometro di Dall'Aira, per la misura dell'urea ipobromitica, all'apparecchio di Wan Slyke, per la determinazione della riserva alcalina, e ad un primitivo colorimetro Baush & Lomb, per misurare la funzionalità renale con le clearances del tiosolfato e del PAI.

Per dare l'idea del clima spartano del laboratorio si racconta che, in quel locale dello scantinato, privo di riscaldamento, nelle giornate invernali più fredde, capitasse di arrivare al mattino e trovare l'acqua nel bicchiere di raffreddamento dell'ureometro di Dall'Aira trasformata in ghiaccio.

La lettura del sedimento urinario si consolidò nella pratica quotidiana dei nefrologi torinesi con l'arrivo di Dario Varese, nel 1957, che portò la sua esperienza in istologia, appresa da allievo del prof. Mottura, estendendola ai sedimenti fissati su vetrino, colorandoli con la tecnica di Papanicolaou, proseguendo poi la sua ricerca nella preparazione e lettura dei primi campioni bioptici di rene.

Per diversi anni i giovani medici inseritisi in quel gruppo pionieristico, trasferito nel 1958 presso la Clinica Medica col prof. G.C. Dogliotti, si alternarono, affiancando Varese, nella lettura dei sedimenti urinari. Tra questi: Pier Luigi Cavalli, Franco Marullo Reedz, Giorgio Emanuelli, Giuseppe Verzetti e, per ultimo, dal 1964, Roberto Ragni.

Quando, nel 1966, venni assunto come tecnico, per sostituire il dimissionario Domenico Poggio nella gestione della routine del Laboratorio Nefrologico, a lui affidata dal 1961, mi ritrovai in un laboratorio dove la lettura dei sedimenti era allora un evento quasi liturgico, ancora affidato principalmente a Dario Varese, occasionalmente sostituito in quella funzione, da Cavalli o Ragni.
L'urina arrivava in laboratorio in calici graduati di vetro per i pazienti ricoverati o, per quelli ambulatoriali, in barattoli di vetro dalle fogge più varie, riciclati nelle cucine casalinghe, che avevano contenuto precedentemente conserve, marmellate o verdure sott'olio o sott'aceto. Gli attuali contenitori di plastica dedicati non erano ancora neppure immaginabili.

Allora anche i prelievi di sangue venivano effettuati in siringhe di vetro, sterilizzate all'ebollizione, ed il contenuto travasato in provette coniche di vetro, poi tappate con cotone idrofilo per l'invio in laboratorio.

A me venne riservato il più umile compito di eseguire l'esame chimico fisico, utilizzando le prime cartine da poco disponibili in commercio, di misurare la densità, con un picnometro prima ed un refrattometro poi, e di centrifugare i campioni, separando il sedimento dal surnatante, trasferendo quest'ultimo in provette di vetro da batteriologia.

Su queste provette veniva valutata l'entità della proteinuria, riscaldando sulla fiamma di un becco Bunsen la parte superiore dell'urina travasata, acidificandola con alcune gocce di acido acetico. Contro uno schermo scuro, in condizioni d'incidenza di luce ottimali, veniva rilevata la proteinuria col criterio dall'eventuale intorbidamento formatosi, secondo l'allora tradizionale classificazione: negativa, tracce appena percettibili, tracce, veletto, velo, velo netto e dosabile.

Nel caso dell'ultimo stadio si decideva se era il caso di perfezionare la quantizzazione utilizzando i tubi di Esbach, provette graduate di vetro inserite verticalmente in contenitori cilindrici di legno, che consentivano di valutare, dopo 24 ore di sedimentazione, il livello del precipitato sulla scala del tubo nel quale l'urina era stata mescolata con una soluzione di acido picrico.
La valutazione semiquantitativa o quantitativa della proteinuria, da sempre fu affiancata, nel laboratorio nefrologico torinese, al risultato dell'albumina fornito dalle cartine, sin da quando esse si resero disponibili, all'inizio come monotest (albustix), su tutti i campioni cui era richiesto l'esame urine con sedimento.

Con l'evoluzione della tecnologia, alla primitiva valutazione con fiamma ed Esbach, si sostituirono le metodiche turbidimetriche con acido salicilico e, successivamente, quelle colorimetriche al biureto modificato, al blu di coomassie ed al rosso pirogallolo, quest'ultima tuttora in uso.

Quando, nel 1970, lasciarono la Nefrologia della Clinica Medica sia Varese che Cavalli, fu necessario trovare qualcuno che si prendesse carico sistematicamente della lettura dei sedimenti al loro posto.
Il grande impegno che lo sviluppo della dialisi stava richiedendo in quel periodo, l'adozione di nuove e più sofisticate tecniche diagnostiche, che continuamente si rendevano disponibili, certo più interessanti di quella vecchia indagine, e la scarsa propensione che mostravano i nuovi medici nefrologi all'attività di laboratorio, portò alla proposta di affidare a me anche quel compito.

Il proposito venne accolto male dall'interessato, che non aveva sino ad allora esperienza alcuna di quell'indagine, per tradizione pertinenza dei medici. Solo occasionalmente erano stati mostrati anche a me, come curiosità, alcuni dei sedimenti sui quali capitava talora ai medici addetti di disquisire.

Allora erano inesistenti esaustivi atlanti fotografici sull'argomento ed essendo impossibile procedere ad un serio apprendimento da parte dei due specialisti trasferitisi, restavano solo pochi testi, con schematici disegni e rare fotografie, per aiutarmi a riconoscere gli elementi da segnalare, troppo poco per vincere le mie paure e la mia ritrosia al nuovo incarico.
Il microscopio disponibile nel laboratorio Nefrologico era allora un primitivo Grifield monoculare privo di fotocamera, con una lampada che da poco aveva sostituito l'illuminazione a specchio.

Suggerii allora l’acquisto almeno di un microscopio con apparato fotografico, per registrare le immagini per me di più difficile riconoscimento, per poterle sottoporre, almeno saltuariamente, al controllo successivo di un lettore esperto come Varese, ma purtroppo in quel momento non vi erano fondi disponibili da impiegare in quella spesa.

Proposi persino di autotassarci per l’acquisto ma, dopo un attimo di sconcerto, anche questa disperata proposta fu lasciata cadere.

Perdurando l'indisponibilità di altri alla lettura dei sedimenti, venni infine convinto, molto a malincuore, ad accettare l’ingrato compito, con la formale promessa che, appena si fossero resi disponibili dei fondi, l’impiego prioritario sarebbe stato quello per l’acquisto di un foto microscopio.

Solo nel 1973 il prof. Vercellone riuscì ad ottenere dai Lyon's Club una cospicua donazione, che consenti un ammodernamento e potenziamento di tutto il vecchio laboratorio. Quei fondi consentirono anche la nascita di un nuovo laboratorio, denominato di Immunopatologia, affidato ad un giovane medico, ricercatore dal brillante già evidente futuro, Gianni. Camussi, che in nuovi locali di fortuna, a fatica reperiti al secondo piano della Clinica, diede avvio con la nuova attrezzatura, tra le altre innovative ricerche, allo studio dell'immunofluorescenza sulle biopsie renali.

Con il nuovo foto microscopio, condiviso tra i due laboratori, dotato, oltre che di polarizzatore, finalmente anche del dispositivo per la valutazione in contrasto di fase, potei così iniziare a raccogliere documentazione fotografica dei sedimenti letti.

I campioni dei sedimenti con gli elementi più interessanti venivano accantonati in frigorifero e la sera potevo, con calma, tornare a riprepararli per osservarli sul nuovo microscopio e fotografarli, iniziando la costituzione di un archivio di diapositive che si è protratto sistematicamente sino alla fine degli anni '90, e che occasionalmente prosegue tuttora, incrementatosi in parecchie migliaia d'immagini.

Quella raccolta d'immagini, all'inizio portata avanti in un sopraggiunto disinteresse generale, venne nel 1977 mostrata ai due nefrologi che più in passato avevano manifestato passione per la materia, Piccoli e Varese, entrambi da tempo lontani dalla Clinica Medica, inducendoli a collaborare alla presentazione di una rassegna di tali immagini al Corso di Aggiornamento in Nefrologia e Metodiche Dialitiche dell'Ospedale Maggiore S. Carlo Borromeo di Milano di quell'anno.

Una selezione di quasi 200 diapositive venne proiettata in una lezione che, pur debordando non poco dai tempi programmati, suscitò un notevole interesse della platea.

Sulla scorta di quel successo si decise di iniziare, con quelle ed altre immagini, la preparazione di un testo atlante che vide la luce nel 1983, con una prima ricca sistematica esposizione d'immagini. Tra queste vennero inserite vecchie fotografie, di proprietà di Varese, di preparati colorati con la tecnica di Papanicolaou, alcune già a colori, altre ancora in bianco e nero, scattate in laboratori di altre facoltà che possedevano foto microscopi del periodo postbellico, fissate ancora su lastre di vetro, materiale da lui raccolto e conservato nei primi anni della sua attività.

Alla prima edizione in italiano de "La lettura del sedimento urinario - testo atlante", di G. Piccoli, D. Varese ed M. Rotunno, pubblicato da un'esordiente piccola casa editrice, il "Centro Scientifico Torinese Editore", seguì un'edizione in inglese, richiesta per gli Stati Uniti dalla "Raven Press Editor, New York", commercializzata nel 1984 col titolo "Atlas of urinary sediments - diagnosis and clinical correlations in nephrology", che risultò essere la prima monografia italiana di argomento nefrologico, tradotta in inglese per il mercato internazionale.

Sempre nel laboratorio nefrologico torinese, dalla fine degli anni '80 il sedimento urinario iniziò ad essere gestito anche con strumenti informatici, sia per la costruzione del referto che per la costituzione di un archivio anagrafico e clinico diagnostico dei pazienti i cui campioni di urine erano sottoposti ad esame, soppiantando i vecchi registri cartacei.

Negli anni '80, con l'avvio anche a Torino del trapianto di rene, fu necessario che il laboratorio si adeguasse alle esigenze diagnostiche richieste dalla monitorizzazione di questi nuovi delicati pazienti. Per meglio riconoscere i casi di rigetto dalle reazioni di tossicità da ciclosporina, anche nel nostro reparto venne adottata la tecnica della biopsia ad ago fine (F.N.A.B.), sui reni trapiantati, eseguita nel nostro centro da Bernardo Malfi e Franca Giacchino, per la quale fu necessario allestire nel nostro laboratorio la metodica di colorazione di May-Grunwald e Giemsa, per la valutazione citologica degli aspirati cellulari. Con l'occasione si riprese occasionalmente la colorazione con tale tecnica anche dei sedimenti urinari, che negli anni '50 e '60 già era stata ampiamente praticata da Varese con la più impegnativa colorazione di Papanicolaou, interrotta col suo trasferimento.

Nella mia lunga carriera di laboratorista, privilegiata dall'essersi svolta in un piccolo laboratorio specialistico inserito all'interno di un reparto prestigioso, in un periodo in lenta ma continua evoluzione d'innovazioni tecnologiche, ho potuto cimentarmi in molte metodiche d'indagine di laboratorio. In quasi tutte ho percepito come la pratica e la continua quotidiana ripetizione degli esami, aumentasse la mia sicurezza, fornendomi una rassicurante sensazione di progressivo aumento di competenza specifica ed affidabilità dei risultati prodotti. Stranamente così non è avvenuto per la lettura dei sedimenti, che pur essendo l'indagine più a lungo continuativamente praticata, ha mantenuto per me un alone d'imponderabilità ed incertezza nel riconoscimento degli elementi corpuscolati, che invece di ridursi ha continuato ad incrementarsi nel tempo.

Già con la lettura dei vetrini colorati col May-Grunwald Giemsa delle F.N.A.B., c'eravamo all'inizio stupiti di come non fossimo riusciti a convincere alla collaborazione gli ematologi ai quali c'eravamo rivolti per un aiuto alla diagnosi di riconoscimento dei vari stadi d'immaturità delle cellule, con la motivazione che nel rene e nelle urine le alterazioni morfologiche delle cellule del sangue complicavano troppo l'identificazione.

Qualche tempo dopo una conferma sulla difficoltà dell'identificazione ci giunse dopo aver sottoposto una selezione di fotografie d'immagini microscopiche di reperti dubbi di F.N.A.B., raccolta dalla nostra casistica e portate all'osservazione degli specialisti della F.N.A.B. di due dei centri più rinomati, quelli di Milano e Lione. Presa visione delle immagini dell'album fotografico, gli specialisti dei due centri fornirono per quasi il 40% identificazioni differenti per gli stessi elementi sottoposti separatamente alla loro valutazione.

Se tale difficoltà al riconoscimento risultò per preparati freschi, subito fissati e colorati, può ben comprendersi come difficile sia il riconoscimento a fresco di elementi allontanati dal loro tessuto d'origine e rimasti per lungo tempo in un ambiente con condizione chimico fisiche così differenti e variabili rispetto a quelle di provenienza, come capita agli elementi cellulari riversatisi nelle urine. Anche per gli altri numerosissimi elementi corpuscolati riscontrabili nelle urine, ancor oggi, pochissimi sono gli strumenti di accertamento e conferma.

Nella routine, chi inizia la lettura dei sedimenti non ha solitamente altri strumenti che la somiglianza con qualche immagine pubblicata da altri, spesso datata e con definizioni a volte contraddittorie, oppure gli insegnamenti per conoscenza tramandata e il più delle volte di dubbia affidabilità, di chi li ha introdotti in tale pratica.

Si pensi ad esempio alle molte forme di cristallizzazione di sali, comuni a differenti sostanze, la cui attribuzione ha spesso ben poco di scientifico e, nella maggior parte dei casi, è rimasta tale dagli inizi del '900, quando ben scarsi erano gli strumenti tecnici d'analisi integrativa.

Solo occasionalmente la ricchezza dei sali precipitati ci ha consentito il loro isolamento e la loro sicura identificazione con spettrometria nell'infrarosso, tecnologia di cui si era dotato il nostro laboratorio, per l'analisi dei calcoli urinari, solo dopo gli anni '80.

In questo clima d'incertezza, la mia lettura quotidiana dei sedimenti su campioni di urine di pazienti nefrologici è proseguita per quasi trent'anni, sostituito, quando assente, prima da Ragni e poi da Piero Stratta. Solo alla fine degli anni '90 i giovani medici specializzandi incominciarono ad alternarsi nella lettura dei sedimenti.

Abbandonata la Nefrologia nel 1999, l'occasione di leggere sedimenti urinari divenne per me solo più occasionale. L'opportunità di tornare ad occuparmene, ormai da pensionato, nel 2004, si deve al dr. Roberto Pagni, primario dei laboratori centrali "Baldi e Riberi " delle Molinette che, volendo dotare il suo laboratorio di un'apparecchiatura automatica per la lettura dei sedimenti urinari, mi chiese di collaborare con lui alla scelta della strumentazione più idonea a quella realtà.

Si trattava di scegliere tra due strumentazioni, una appena commercializzata sul mercato italiano ed una già in uso da anni, proponendomi di confrontare contemporaneamente i risultati forniti dai sistemi automatici, ottenuti in prova presso il suo laboratorio, con un'accurata lettura tradizionale. Tornai quindi per un paio di mesi ad un'intensiva lettura dei sedimenti al microscopio, sia generici che provenienti dal reparto nefrologico, comparandone i risultati con quelli forniti dalle due apparecchiature.

Avevo avuto il privilegio nel passato di poter leggere, quotidianamente e per trent'anni, i sedimenti del reparto nefrologico, con il vantaggio, difficilmente riservabile ai laboratoristi dei laboratori centralizzati, di poter concentrare tempo ed attenzione ad un ristretto numero di campioni da analizzare giornalmente, spesso ricchi di elementi significativi e con la possibilità di conoscere in tempo reale la situazione clinica dei pazienti da cui provenivano.

Era quindi per me ben comprensibile come difficilmente un laboratorista che tutti i giorni si trovasse a dover smaltire 2-3-400 anonimi esami urine, in un grosso laboratorio, riuscisse a trovare le motivazioni ed il tempo per i dovuti approfondimenti con la microscopia tradizionale.

Queste nuove strumentazioni automatiche, ancora perfezionabili, potranno forse fornire finalmente almeno un aiuto, se non ancora la soluzione, a quest'annoso problema per i grossi laboratori ospedalieri, ma per moltissimi elementi la valutazione al microscopio rimane ancora, a tuttoggi, insostituibile.

A me rimane, oggi in veste di anziano pensionato, tuttora il piacere di poter trasferire quel patrimonio di poche conoscenze e tanti dubbi, accumulati in molti anni di pratica, ai giovani medici della scuola di specializzazione della nefrologia torinese, assistendoli occasionalmente durante il loro tirocinio in laboratorio per l'uso del microscopio nella lettura dei loro primi sedimenti, e di poter offrire in questo sito, a chi ancora interessato, un'ampia rassegna d'immagini di sedimenti raccolti nel tempo.

Michele Rotunno (2009)