1993 - Segnalazione del riscontro di 196 casi di cristalli di whewellite inclusi in cilindri - Michele Rotunno

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1993 - Segnalazione del riscontro di 196 casi di cristalli di whewellite inclusi in cilindri

Laboratorio Nefrologico Urine


Tratto dal Poster presentato al

25° Congresso Nazionale della Società Italiana di Biochimica Clinica, Abstract SIBioC '93,
Torino, 28 settembre - 1 ottobre 1993


"Segnalazione del riscontro di 196 casi di cristalli di whewellite inclusi in cilindri"

M. Rotunno, G. Piccoli, GB. Piccoli, I. Chiappino, R. Pagni, A. Vercellone



Abstract:

G079

ROTUNNO M., PICCOLI G., PICCOLI GB., *CHIAPPINO I., *PAGNI R., VERCELLONE A.

SEGNALAZIONE DEL RISCONTRO DI 196 CASI DI CRISTALLI DI WHEWELLITE INCLUSI IN CILINDRI

Laboratorio Cattedra di Nefrologia Università di Torino Divisione di Nefrologia, Ospedale Maggiore S. Giovanni Battista, ULS VIII, Torino (Direttore prof. A. Vercellone)
* Laboratorio Centrale Baldi e Riberi, Ospedale Maggiore S. Giovanni Battista, USL VIII, Torino (Primario dott. R. Pagni).

Dal 1985, data di un primo riscontro casuale, alla lettura di sedimenti urinari inviati al Laboratorio Nefrologico, di cristalli verosimilmente di whewellite inclusi in cilindri, prevalentemente dissociati dalla presenza di analoghi cristalli liberi, è stata raccolta una casistica relativa a questo insolito quadro morfologico, che attualmente consta di 191 casi, registrati in 127 pazienti. La frequenza di tale reperto, seppur bassa (191 casi su circa 30.000 sedimenti, oltre il 50% dei quali in pazienti con trapianto di rene), contrasta con l’assoluta eccezionalità di riscontro di tali elementi negli anni precedenti, nonostante la lettura del sedimento urinario fosse anche in passato affidata allo stesso operatore. Le prime osservazioni, tutte in pazienti con trapianto renale, in epoca di poco successiva all'adozione della terapia con ciclosporina A presso il nostro Centro, avevano indotto a ricercare una correlazione tra l'impiego del farmaco e la presenza di cristalli di wewellite inclusi in cilindri. Tuttavia, cilindri con cristalli inclusi di identica morfologia sono stati successivamente evidenziati anche in pazienti trapiantati mai trattati con Ciclosporina A ed in soggetti non trapiantati, affetti da differenti patologie (solo in 4 casi si trattava di litiasi). I 105 pazienti trapiantati e i 27 pazienti non trapiantati, nei quali tale reperto era stato evidenziato, non assumevano alcun farmaco comune (tra i 65 riferiti); la concentrazione urinaria di ossalato e di calcio, analizzata quando era ancora disponibile la stessa urina da cui era stata prelevata l'aliquota per la preparazione del sedimento, risultava nella norma nella maggioranza dei casi, il pH e la densità urinaria erano normalmente distribuiti. Nessuna anomalia specifica permetteva di collegare tra loro i reperti del sedimento urinario. Anomalie della funzione tubulare non erano rare, seppure non costanti: la determinazione dell'enzimuria, indagata con il dosaggio del lisozima e dell'alanina amino peptidasi (AAP), indicava in un 83% dei casi testati un'alterazione del rapporto AAP/creatininuria e, nel 61% dei casi, un incremento della lisozimuria. Infine, i pazienti seguiti non hanno sviluppato patologie simili ed il ripresentarsi di tale quadro è risultato relativamente raro (in 1 caso 5 volte, in 3 casi 4 volte). L'interpretazione di tale riscontro (curiosità occasionale e priva di interesse clinico, marker di danno tubulare aspecifico oppure estremamente sensibile, tanto da essere presente anche in caso di negatività ai test convenzionali) è ancora dubbia e formulare un'ipotesi precisa richiede la valutazione di ulteriori parametri funzionali ed urinari; tuttavia la sua segnalazione come reperto non più eccezionale può permettere di aumentare l'attenzione verso tale quadro, ampliando quindi la casistica ed estendendo la discussione anche all'esperienza di altri laboratori.

biochimica clinica, Suppl. 1/9, Vol. 17, 1993





Contenuto POSTER:


INTRODUZIONE

Dopo un primo riscontro casuale, nel 1985, di inclusioni in cilindri urinari di cristalli che, per la loro morfologia (fig. 1) riteniamo di ossalato di calcio monoidrato (whewellite), questo insolito quadro morfologico, sinora non segnalato in letteratura, è stato osservato nel corso di 196 esami, in 127 pazienti.

La frequenza di questo reperto, seppur bassa (196 sedimenti su circa 30.000 esaminati), contrasta con un suo mancato riscontro negli anni precedenti, nonostante la lettura del sedimento urinario fosse, dal 1970, affidata allo stesso operatore.

Le prime osservazioni, tutte in pazienti con trapianto renale, in epoca di poco successiva all'adozione della terapia con Ciclosporina A presso il nostro Centro, avevano indotto a ricercare una correlazione tra l'impiego del farmaco e la presenza di cristalli di whewellite inclusi in cilindri. Tuttavia, cilindri con cristalli inclusi di identica morfologia sono stati successivamente evidenziati anche in pazienti trapiantati mai trattati con Ciclosporina A ed in soggetti non trapiantati, affetti da differenti patologie.

Scopo di questo lavoro è una dettagliata segnalazione di questo inusuale quadro morfologico, la descrizione di alcuni aspetti clinici e laboratoristici della casistica e la discussione dei relativi dubbi interpretativi.


MATERIALI E METODI

Sono stati esaminati i dati relativi a 196 campioni di sedimenti urinari con presenza di cilindri con inclusioni di cristalli che, su basi morfologiche, riteniamo di whewellite. Questo insolito quadro morfologico è stato osservato in 127 pazienti. In particolare:

159   sedimenti positivi riguardavano 105 soggetti portatori di trapianto renale;

37   sedimenti positivi riguardavano 27 soggetti con diverse patologie. Di questo gruppo in 20 casi erano disponibili delle          informazioni diagnostiche esaurienti:

3 urolitiasi (in 2, senza alterazioni metaboliche, l'esame era stato eseguito dopo coliche renali; in 1, con iperossaluria, si trattava di esame     occasionale)
2 glomerulonefriti lupiche
1 collagenopatia con gn proliferativa extracapillare e insufficienza renale
2 glomerulonefriti con depositi prevalenti di IgA
1 glomerulonefrite acuta post infettiva protratta
1 glomerulosclerosi focale
1 ripresa funzionale di un'IRA da tubulonefrosi, con pielonefrite sovrapposta
1 insufficienza renale cronica con ipertensione grave
1 vasculite, con insufficienza renale cronica e sindrome nefrosica, in un soggetto diabetico
2 insufficienza renale cronica terminale (1 caso in emodialisi)
1 morbo di Gaucer
1 cardiopatia immunologica con pleurite bilaterale
1 pericardite
1 epatopatia cronica

Le informazioni sulla terapia assunta nei due giorni precedenti ha consentito di rilevare, su 44 pazienti, una somministrazione di 65 farmaci, i più rappresentati dei quali risultavano essere:

Prednisone 33/44 (75%)
Sulfadossina Pyrimethamina 12/44 (27%)
Ciclosporina A 30/44 (68%)
Atenololo 12/44 (27%)
Furosemide 29/44 (66%)
Clonidina 8/44 (18%)
Nistatina 25/44 (57%)
Metilprednisolone 7/44 (16%)
Ranitidina 24/44 (55%)
Nifedipina 7/44 (16%)
Allopurinolo 22/44 (50%)
Labetalolo 7/44 (16%)


In parte dei casi osservati, quando era disponibile ancora una quantità sufficiente di urina residua dello stesso campione da cui era stato tratta l'aliquota per l'esame delle urine (cartine NMultistics, lette su Clinitek 200 AMES-MILES) e per il sedimento, l'analisi é stata completata con la determinazione del Lisozima (80 casi) (cinetica turbidimetrica, Testomar, Hoechst), dell'Alanino Amino Peptidasi (80 casi) (cinetica colorimetrica, FAR), dell'Ossaluria (74 casi) (precipitazione e determinazione del Ca), della Creatininuria (105) e di altri parametri biochimici (Sodiuria (67), Potassiuria (67), Calciuria (90), Magnesiuria (69), Fosfaturia (75), Uricuria (83), eseguiti nel nostro laboratorio, con le metodiche tradizionali, sugli abituali analizzatori (Fotometro a fiamma 943-IL, Multistat III Plus-IL, Synchron CX5_Beckman)

RISULTATI E DISCUSSIONE

La casistica nella quale sono state osservate inclusioni di whewellite in cilindri urinari è estremamente disomogenea per malattie di base (4/5circa dei pazienti erano portatori di trapianto renale; almeno 4 casi avevano una patologia non primitivamente nefrologica), tra le quali figurano le patologie più comunemente riferite ad un laboratorio di nefrologia, e terapia in atto.

A ulteriore riprova della dispersione del campione, la concentrazione urinaria di ossalato (tab.19) e di calcio (tab.20), risultava solo occasionalmente elevata; i valori dell'uricuria (tab.25), fosfaturia (tab.24), magnesiuria (tab.21), sodiuria (tab.22) e potassiuria (tab.23) erano molto dispersi; il pH (tab.2ó) presentava la distribuzione abitualmente riscontrabile nelle urine del primo mattino; anche la densità urinaria (tab.27) era molto varia, pur con una maggior frequenza di valori bassi.




Non è stata notata alcuna associazione, costante o frequente, tra presenza di cristalli di ossalato inclusi in cilindri, prevalentemente ialini, a piccolo e medio diametro, ed altri reperti morfologici del sedimento urinario.

Anomalie della funzione tubulare non erano peraltro rare, seppure non costanti: in particolare, la determinazione dell'enzimuria, indagata con il dosaggio del lisozima (tab.28) e dell'alanina amino peptidasi (AAP) (tab.29), indicava in un 83 % dei casi testati un'alterazione del rapporto AAP/creatininuria (tab.30) e, nel 61% dei casi, un incremento della lisozimuria. Nel follow-up i pazienti seguiti non hanno presentato problemi riconducibili ad un comune denominatore; un nuovo riscontro, nello stesso paziente, di cristalli inclusi in cilindri, si è presentato in 1 caso 5 volte, in 3 casi 4 volte, in 10 casi 3 volte, in 36 casi 2 volte.

CONCLUSIONI

In conclusione: anche un esame classico e standardizzato come quello del sedimento urinario può rivelare delle sorprese inaspettate: è il caso del riscontro, descritto in questa segnalazione, di cristalli di whewellite inclusi in cilindri.

Questo riscontro occasionale (196 esami positivi su oltre 30.000) ma non eccezionale, merita attenzione, in quanto rilevato in un contesto selezionato in negativo (esami eseguiti su indicazione dello specialista nefrologo), ma non è di facile ed univoca interpretazione.

Poiché nessun legame di diagnosi, prognosi e terapia è stato sinora riscontrato tra i pazienti nei quali è stato rilevato, solo un campione di numerosità più elevata può rispondere alla domanda se si tratta soltanto di una curiosità occasionale e priva di interesse clinico, oppure di un marker di danno tubulare, aspecifico o, al contrario, molto sensibile, tanto da essere presente anche in caso di negatività ai test convenzionali di compromissione tubulare.

La sua segnalazione come reperto non più eccezionale può permettere di aumentare l'attenzione nei suoi confronti, ampliando quindi la casistica ed estendendo la discussione anche ad altri laboratori.


 
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